林江波 | 前入路Grunenwald切口肺上沟癌根治术（肺尖部癌联合受侵一二肋骨enbloc切除）

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前入路Grunenwald切口肺上沟癌根治术（肺尖部癌联合受侵一二肋骨enbloc切除） 【病例背景与手术难度概述】 各位同道，大家好。本次为大家展示的是一例“肺上沟癌”根治性切除手术。 肺上沟癌，因其盘踞在肺尖、深藏胸廓入口的特殊位置，历来是胸外科最具挑战性的“硬骨头”之一。本例患者初诊时肿瘤体积巨大，不仅侵犯右无名静脉和锁骨下静脉，还与头臂干动脉、锁骨下动脉紧密粘连。 针对如此复杂的病例，我们团队采用了“先智取，后强攻”的策略：先通过新辅助化免治疗让肿瘤“瘦身”，为手术创造机会；随后采用颈胸联合（Grunenwald）切口结合胸腔镜微创技术，成功完成了这一高难度的血管神经脉络化及肿瘤切除。 接下来，重点解析本例手术的核心操作与难点。 【第一部分：切口选择与“生命线”的暴露】 手术首先采用经典的颈胸联合（Grunenwald）切口。这个切口的优势在于，它如同在颈胸交界处打开了一扇“天窗”，为我们提供了极佳的直视视野。 大家可以看到，在这个狭小的胸廓入口区域，锁骨下动静脉、头臂干动静脉以及臂丛神经密布。这些维系上肢和脑部供血与功能的“生命线”，是手术中绝对不能触碰的红线。我们沿切口逐层深入，仔细游离颈根部及上纵隔的组织，为后续处理受侵犯的骨骼和血管做好铺垫。 【第二部分：核心难点——肋锁韧带的切开与肋锁间隙的显露】 现在，我们进入本次手术的第一个核心难点与操作要点——肋锁韧带的切开与肋锁间隙的显露。 肋锁韧带连接着第一肋骨与锁骨的肋锁韧带压迹，是维持胸锁关节稳定的关键结构，同时也是我们进入肋锁间隙、显露锁骨下血管神经的“拦路虎”。 操作要点在于： 我们需要在直视下，紧贴锁骨后方，使用精细的骨膜剥离器或电刀，小心地游离并切断肋锁韧带。 难点解析： 肋锁间隙极其狭窄，锁骨下静脉就紧贴在肋锁韧带的后方和第一肋骨的前方。在切断韧带时，任何微小的暴力或方向偏差，都可能导致锁骨下静脉的撕裂，引发难以控制的大出血。因此，这一步必须做到“稳、准、轻”，逐层离断，充分显露锁骨下动静脉及臂丛神经的全貌。 【第三部分：第一肋骨前部的切除】 在成功切开肋锁韧带、充分显露锁骨下血管神经后，我们迎来了第二个核心难点——受肿瘤侵犯的第一肋骨前部的切除。 操作要点： 我们需要在锁骨下血管神经的“眼皮底下”，使用咬骨钳或骨刀，精准地切除受肿瘤侵犯的第一肋骨前部。 难点解析： 这是整个手术中最考验技术与耐心的环节。肿瘤已经与锁骨下动脉、静脉紧密粘连，第一肋骨的残端就隐藏在血管神经的深面。我们的操作空间非常有限，必须时刻注意保护锁骨下动脉、静脉以及下方的臂丛神经。在切除肋骨时，要采用“蚕食法”，分块、逐步地咬除骨质，避免对血管神经造成牵拉或压迫。同时，要彻底廓清肿瘤周围的脂肪淋巴组织，确保达到R0切除。 【第四部分：胸腔镜微创收官与肿瘤完整切除】 在完成颈胸交界处的复杂骨骼和血管处理后，我们转为胸腔镜微创操作。通过胸腔镜，我们可以清晰地观察胸腔内的情况，将已经游离好的肺上沟肿瘤及周围受侵犯的组织完整切除。 这种“开放+微创”的结合，既保证了关键区域的安全性，又最大限度地减少了手术创伤，体现了现代胸外科精准、微创的理念。 【结语】 回顾这台手术，从新辅助化免的“智取”，到Grunenwald切口的“强攻”，再到肋锁韧带的精细切开与第一肋骨前部的精准切除，每一步都如履薄冰，容不得半点闪失。 本例手术的成功，不仅依赖于精湛的外科技术，更离不开多学科团队的紧密协作。希望通过这个视频，能为大家在处理类似复杂肺上沟癌病例时提供一些参考和启发。感谢大家的观看！